Avaliação Randomizada e Prospectiva do Dispositivo de Oclusão do Apêndice Atrial Esquerdo WATCHMAN™ em Pacientes com Fibrilação Atrial versus a Terapia de Longo Prazo com Varfarina

ANTECEDENTES DO ESTUDO PREVAIL

O estudo PREVAIL foi projetado para confirmar os resultados do estudo PROTECT AF e validar a segurança do procedimento de implante, incluindo um mínimo de 20% de pacientes randomizados inscritos em instituições que não participaram de nenhum estudo prévio do dispositivo WATCHMAN (PROTECT AF ou Registro CAP) e um mínimo de 25% de pacientes randomizados inscritos pelos novos operadores em qualquer instituição.

Um total de 407 pacientes foram randomizados 2:1 para dispositivo vs. controle de varfarina no estudo PREVAIL.
Os pacientes inscritos no estudo PREVAIL eram elegíveis à varfarina e tinham uma contagem CHADS2 média de
2,6 a 1,0.

Dados continuam sendo acumulados sobre o dispositivo WATCHMAN de populações de pacientes estudadas nos estudos clínicos e registros. Nos Estados Unidos, o dispositivo WATCHMAN é um dispositivo investigacional e ainda não foi aprovado. Nenhuma reclamação ou alegação referente à segurança e eficácia do dispositivo pode ser feita.

Os objetivos co-primários pré-especificados para o estudo PREVAIL são os seguintes:

• Objetivo Primário de Eficácia: Comparação do composto de derrame, embolia sistêmica e morte cardiovascular/inexplicada no acompanhamento dos 18 meses
• Objetivo Primário de Eficácia de Isquemia Tardia: Comparação de derrame isquêmico ou embolia isquêmica ocorrendo a partir de 7 dias pós-randomização até o acompanhamento dos 18 meses
• Objetivo Primário de Segurança: Ocorrência aguda (7 dias) de morte, derrame isquêmico, embolia sistêmica e complicações relacionadas com o procedimento ou com o dispositivo necessitando de cirurgia cardiovascular aberta ou intervenção endovascular maior, somente no grupo do dispositivo

DEMOGRAFIA DO PREVAIL

O estudo PREVAIL inscreveu pacientes sob risco maior de derrame, conforme determinado pelo sistema de contagem CHADS2

• A contagem CHADS2 do PREVAIL foi 2,6 versus 2,2 do PROTECT AF.
• A idade média dos pacientes no PREVAIL foi 74 anos comparado com 71 anos do PROTECT AF.
• 33,8% dos pacientes tinham diabetes no PREVAIL vs. 24,4% no PROTECT AF.
• 27,5% dos pacientes haviam sofrido um derrame prévio comparados aos 17,7% no PROTECT AF.

RESULTADOS DO ESTUDO PREVAIL

Os resultados do estudo PREVAIL, abaixo mencionados, baseiam-se na análise final de dados pré-especificados de janeiro de 2013 e que foram publicados no Journal of American College of Cardiology (JACC).

Objetivo Primário de Eficácia: NÃO FOI VERIFICADA nenhuma inferioridade dos critérios pré-especificados para o objetivo primário de eficácia (composto de todos os derrames, embolia sistêmica e morte cardiovascular/inexplicada aos 18 meses).

• Aos 18 meses, o dispositivo WATCHMAN demonstrou uma taxa de 0,064 vs. 0,063 do controle, resultando em uma proporção de taxa de 1,07. O salto superior observado da proporção de taxa foi 1,89, levemente maior que o critério pré-especificado de 1,75 (IC 95%). 
• Dr. Holmes, et al, declarou que o grupo de controle com seu super desempenho e os amplos intervalos confiáveis provavelmente contribuíram para o objetivo perdido e que o acompanhamento de longo prazo do estudo PROTECT-AF confirmou a eficácia da terapia. 
• O desempenho do grupo de tratamento do PREVAIL foi similar ao dos estudos anteriores do WATCHMAN. Entretanto, a taxa observada de derrame e embolia sistêmica (0,7 por 100 pacientes-anos) no grupo de controle do PREVAIL foi menor que a dos grupos de controle de varfarina dos estudos recentemente publicados (1,6-2,2 por 100 pacientes-anos):
  

Objetivo Primário de Eficácia de Isquemia Tardia: NÃO FOI VERIFICADA nenhuma inferioridade dos critérios pré-especificados para o objetivo primário de eficácia de isquemia tardia, ou seja, ocorrência de derrame isquêmico tardio e embolia sistêmica tardia (>7 dias pós-randomização) aos 18 meses.

A taxa de eventos aos 18 meses foi 0,0253 por 100 pacientes-anos, resultando em uma diferença de taxa aos 18 meses entre o grupo do dispositivo e o grupo de controle de 0,0053 por 100 pacientes-anos. O salto superior de 0,0273 foi menor que o critério pré-especificado de 0,0275 (IC 95%).

Objetivo Primário de Segurança: Os critérios pré-especificados do objetivo FORAM ATINGIDOS para o objetivo primário de segurança (segurança do procedimento <7 dias).

A taxa observada de eventos adversos foi 2,2%, resultando em um salto superior observado de 2,652%, que é menor que o critério pré-especificado de 2,67% (IC 95%).

A análise adicional da segurança do PREVAIL mostra:

um aumento significativo na taxa de sucesso do implante (95,1%) comparada com a do PROTECT AF (90,9%). Além disso, a taxa de sucesso do novo implantador foi 93,2% sem nenhuma diferença significativa nas taxas de complicação entre os implantadores experientes e os novos, demonstrando o sucesso de nosso programa de treinamento.