Ottimizzazione della diagnosi e del trattamento delle patologie bilio-pancreatiche:

Colangioscopia digitale con il sistema SpyGlass™ DS

Docente 

Mouen Khashab, MD 

Professore associato di medicina 

Direttore di endoscopia terapeutica 

Ospedale Johns Hopkins 

Baltimora, Maryland (USA) 

Con il supporto di Boston Scientific

La colangio-pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) continua a essere considerata il metodo standard per la valutazione delle patologie bilio-pancreatiche.1 La colangio-pancreatoscopia perorale (POCPS) offre una valida aggiunta all'ERCP per la visualizzazione, il campionamento diagnostico e il trattamento di patologie biliari e pancreatiche.1-3 I recenti progressi tecnologici hanno migliorato le capacità di visualizzazione della POCPS utilizzando una tecnologia digitale ad alta risoluzione.1,4 

Questa monografia illustra l'evoluzione delle tecnologie di colangio-pancreatoscopia ed esamina i dati clinici associati al sistema SpyGlass DS, l'espressione più recente di tale tecnologia. 

Evoluzione della colangioscopia diretta

Sebbene la ERCP sia stata la tecnica standard per la diagnosi e la gestione non chirurgiche delle patologie pancreatico-biliari negli ultimi decenni, questo metodo si basa sulla visualizzazione indiretta tramite imaging fluoroscopico dell'albero biliare,5,6 e la diagnosi ERCP di lesioni patologiche tramite brushing citologico e/o biopsia intraduttale può avere una sensibilità scarsa.7 Di conseguenza, molte lesioni biliari sono indeterminate, il che ha portato allo sviluppo di una tecnica di visualizzazione diretta dell'albero biliare per la diagnosi e l'intervento: la colangioscopia diretta. 

A partire dagli anni '80 sono state utilizzate diverse strategie per la colangio-pancreatoscopia diretta, tra cui i sistemi madre-figlia (inserimento di un colangiopancreatoscopio più piccolo attraverso un duodenoscopio con canale di grandi dimensioni) e la colangio-pancreatoscopia percutanea attraverso un tratto di tubo a T maturo.6,8 Tuttavia, queste strategie sono limitate dalla necessità di 2 endoscopisti, dalla fragilità dell'apparecchiatura, dai periodi di tempo prolungati necessari per la maturazione del tratto del tubo a T e dalle scarse capacità di visualizzazione.8 

L'innovazione nella colangioscopia perorale diretta ha portato allo sviluppo del sistema di visualizzazione diretta SpyGlassTM sistema SpyGlass POCPS a singolo operatore (Boston Scientific Corporation), approvato per l'uso clinico negli Stati Uniti nel 2005.9 Il sistema è costituito da un catetere (SpyScope™) che viene inserito attraverso un duodenoscopio terapeutico con canale operativo standard.9 Per le biopsie con guida visiva, è possibile inserire le pinze da biopsia monouso (SpyBite™) nel canale operativo di SpyScope.4 

I recenti progressi tecnologici hanno migliorato le capacità di visualizzazione del sistema SpyGlass utilizzando una tecnologia digitale ad alta risoluzione, un'evoluzione che consente inoltre di utilizzare un cavo di trasmissione delle immagini più piccolo, migliorando così la manovrabilità della punta del catetere. Questo nuovo sistema SpyGlass digitale, il sistema di visualizzazione diretta SpyGlass DS reso disponibile per l'uso clinico nel 2015, offre 2 canali di irrigazione dedicati e deflessione della punta a 4 vie.9,10 Include una configurazione semplificata utilizzando una sorgente luminosa integrata e una videocamera (Figura 1). Il dispositivo elimina la necessità di reprocessing del fascio ottico, che è invece richiesto con il sistema SpyGlass precedente.4 Inoltre, l'ottica digitale e le migliori capacità di aspirazione e irrigazione consentono una visualizzazione notevolmente migliorata.4 

Le potenziali applicazioni diagnostiche del sistema SpyGlass DS comprendono la valutazione di stenosi indeterminate, la diagnosi di difetti di riempimento indeterminati nei dotti biliari osservati durante l'imaging ERCP, la mappatura preoperatoria della posizione precisa e dell'estensione dei tumori del tratto bilio-pancreatico, la valutazione visiva e la biopsia delle stenosi biliari, la diagnosi di neoplasie intraduttali, l'emobilia nonché la rilevazione e la caratterizzazione dei calcoli. 

Calcoli biliari

I calcoli biliari complicati comprendono quelli che non è stato possibile espiantare mediante litotrissia meccanica, che sono impattati o hanno dimensioni maggiori del diametro del dotto biliare comune distale.12,13 Tali calcoli sono più difficili da eliminare e possono richiedere tecniche di rimozione più invasive.12 La litotrissia con laser (LL) e la litotrissia elettroidraulica (EHL) in endoscopia forniscono opzioni aggiuntive per la rimozione, tuttavia la visualizzazione del calcolo target è importante per un'individuazione accurata. Tale visualizzazione può essere ottenuta con la colangioscopia (Figura 2).12,14 

Wong e colleghi hanno pubblicato una serie prospettica che valuta l'uso del sistema SpyGlass DS per guidare la visualizzazione durante la rimozione di calcoli biliari complessi in 17 pazienti.13 L'eliminazione complessiva dei calcoli è stata ottenuta in 16 casi su 17 (94%), e il 63% di tali casi è stato risolto in un'unica sessione.13 La colangite è stata l'unico evento avverso riportato e si è verificata in 2 dei 17 casi (12%).13 I risultati di questo studio sono notevoli, data l'età media dei pazienti di 76 anni, l'uso in casi complicati e la curva di apprendimento rapido associata al sistema SpyGlass DS.13 

Brewer-Gutierrez e colleghi hanno esaminato l'utilità del sistema SpyGlass DS con la EHL o la LL in uno studio internazionale multicentrico su 407 pazienti con calcoli ostruttivi del dotto biliare.15 La pervietà dei dotti è stata ristabilita completamente nel 97,3% dei pazienti e i calcoli sono stati eliminati in un'unica sessione nel 77,4% dei pazienti.15 Sono stati riportati eventi avversi in 15 pazienti (3,7%) che comprendevano colangite (6 casi), dolore addominale (5 casi), pancreatite (1 caso), sanguinamento (1 caso) e perforazione del dotto biliare (1 caso).15 Turowski e colleghi hanno condotto uno studio retrospettivo multicentrico su 107 procedure con SpyGlass DS che ha dimostrato che i calcoli biliari sono stati visualizzati e completamente rimossi nel 91,1% dei casi con la necessità di 3 procedure (intervallo: 1-6) per ottenere la rimozione finale dei calcoli.16 Sulla base di questi dati, i ricercatori hanno concluso che gli interventi guidati con il sistema SpyGlass DS devono essere considerati come il nuovo approccio standard per la diagnosi e la terapia dei calcoli del dotto biliare di grandi dimensioni.16 

I risultati di trattamento dei 10 studi sui trattamenti per la rimozione di calcoli in 679 pazienti sono riepilogati nella tabella. Complessivamente, il tasso pubblicato di rimozione dei calcoli è stato del 95,6%.13,15,17-24 È opportuno sottolineare che molti pazienti degli studi presentavano calcoli di grandi dimensioni, complessi e impattati che erano stati trattati senza successo con ERCP standard; inoltre dal 63% all'88% dei calcoli sono stati rimossi in un'unica sessione, il che evidenzia il potenziale vantaggio della litotrissia guidata dal sistema SpyGlass™ DS per frantumare e rimuovere i calcoli in un'unica procedura.13,20,23 

Uno studio di Mizrahi e colleghi ha confrontato la EHL utilizzando il sistema SpyGlass DS con la EHL utilizzando il sistema SpyGlass precedente per procedure di rimozione di calcoli (N=324).19 SpyGlass DS ha fatto registrare un tasso più elevato di eliminazione dei calcoli nella prima procedura (83% rispetto al 58%; P<0,01), durata della procedura più breve (49 vs. 57 minuti; P=0,032) e dosi di radiazioni inferiori (361 vs. 620 mGy; P=0,02).19 

Altri abstract hanno riportato la riuscita della EHL guidata dal sistema SpyGlass DS in pazienti per i quali la ERCP per la rimozione dei calcoli aveva dato esito negativo. In 5 abstract e 466 casi totali, i calcoli sono stati localizzati con successo nel dotto biliare comune, nel dotto epatico comune e nel dotto cistico, nonché nel sistema intraepatico. Le percentuali di successo nell'eliminazione dei calcoli con il sistema SpyGlass DS erano comprese tra il 59% e il 90%, e il tasso complessivo di rimozione è stato dal 72% al 95%.23,26-29 

Diagnosi e mappatura delle stenosi biliari

Le tecniche di ERCP da sole sono associate a una visualizzazione non ottimale della stenosi biliare e del dotto pancreatico e alla sensibilità e specificità patologica subottimale delle lesioni campionate.30 La POCPS può contribuire a superare questi limiti migliorando la visualizzazione diretta per ottenere un campionamento diagnostico più accurato e migliorando il trattamento delle stenosi biliari e pancreatiche (Figure 3a e b).30 

In uno studio condotto su 117 casi di sospetta neoplasia maligna, Turowski e colleghi hanno riferito che 99 casi potevano essere stratificati in patologie benigne (n=55) o maligne (n=44), indicando una sensibilità del 95,5% e una specificità del 94,5% per la diagnosi di malignità.16 Sulla base di questi dati, i ricercatori hanno concluso che la colangioscopia con il sistema SpyGlass DS dovrebbe essere un nuovo standard per la diagnosi di lesioni biliari indefinite.16 

In un registro prospettico e multinazionale di biopsie guidate da POCS utilizzando il sistema SpyGlass™ precedente e il sistema SpyGlass DS, i ricercatori hanno valutato la qualità dell'immagine come "eccellente o buona" nel 76% dei casi del sistema precedente rispetto al 96% dei casi del sistema SpyGlass DS (P<0,001). L'abstract indicava che, nel complesso, l'accuratezza diagnostica basata su immagini con il sistema SpyGlass DS era dell'81% e l'accuratezza diagnostica dell'istopatologia SpyBite guidata dal sistema SpyGlass DS era del 90%.31 

Figure 3.

Campionamento diagnostico accurato con sensibilità più elevata utilizzando il sistema SpyGlass DS. 

La colangio-pancreatoscopia perorale può migliorare la visualizzazione diretta consentendo la stratificazione di (a) stenosi benigne e (b) maligne del dotto biliare. 

Nel più grande studio finora pubblicato che utilizza il sistema SpyGlass DS per scopi diagnostici, Shah e colleghi hanno raccolto retrospettivamente dati da 4 strutture negli Stati Uniti.23 I casi idonei comprendevano 58 pazienti con stenosi indeterminate.23 Il sistema SpyGlass DS è stato associato a una sensibilità del 96,6% e a una specificità del 93,3% per la diagnosi tramite impressione visiva. L'uso di pinze da biopsia miniaturizzate ha evidenziato una sensibilità dell'86,2% e una specificità del 100%.23 Oltre all'elevata accuratezza dell'identificazione visiva e bioptica della patologia e della rilevazione della neoplasia, i ricercatori hanno notato che il sistema SpyGlass DS migliorava la risoluzione ottica per eliminare i calcoli biliari e pancreatici attraverso una configurazione semplificata.23 

Ogura e colleghi hanno utilizzato il sistema SpyGlass DS per procedure diagnostiche e terapeutiche in uno studio prospettico su 55 pazienti affetti da patologia biliare e hanno rilevato che l'accuratezza diagnostica era del 93%, con sensibilità e specificità rispettivamente dell'83% e dell'89%.21 L'accuratezza della biopsia con pinze era dell'89% e la sensibilità e la specificità erano rispettivamente dell'80% e del 100%.21 I ricercatori hanno concluso che le procedure diagnostiche e terapeutiche con il nuovo sistema digitale SpyGlass DS erano praticabili e sicure.21 

I risultati di uno studio retrospettivo su 28 pazienti con disturbi biliari hanno mostrato l'efficacia del sistema SpyGlass DS per la diagnosi nei casi in cui la ERCP non era stata in grado di rilevare accuratamente le anomalie.18 Il tasso di successo tecnico per le procedure diagnostiche e l'accuratezza diagnostica erano entrambi del 100%.18 Il tasso di successo tecnico per le procedure terapeutiche è stato dell'88%.18 

Nel loro studio comparativo del sistema SpyGlass DS e del dispositivo SpyGlass precedente in 324 pazienti sottoposti a colangioscopia per la diagnosi e la gestione della patologia pancreatico-biliare, Mizrahi e colleghi hanno riferito che la sensibilità per la determinazione delle stenosi maligne era più elevata (78% rispetto al 37%; P=0,004) e il tempo della procedura era più breve (41 vs. 51 minuti; P=0,03 minuti) per il sistema SpyGlass™ DS.¹⁹

In uno studio su 105 pazienti consecutivi con sospetti disturbi pancreatici o biliari, Navaneethan e colleghi hanno riferito che nei pazienti con stenosi biliari indeterminate (n=44) è stato possibile ottenere una visione chiara del lume duttale e della mucosa in tutti i casi in cui era stato utilizzato il sistema SpyGlass DS.20 La maggior parte delle procedure (74%) è stata eseguita in ambiente ambulatoriale.20 Le biopsie erano adeguate per la valutazione istologica nel 97,7% dei pazienti e la sensibilità e la specificità complessive per la biopsia erano rispettivamente dell'85% e del 100% utilizzando il sistema SpyGlass DS.20 La sensibilità e la specificità per la diagnosi visiva di tumori maligni erano rispettivamente del 90% e del 95,8%.20 Il tasso di eventi avversi è stato del 2,9%, con 2 casi di colangite e 1 caso di pancreatite post-procedurale.20 I ricercatori hanno notato che il sistema SpyGlass DS era facile da usare e che la sua migliore visualizzazione e funzionalità potrebbero promuoverne l'uso in ambiente clinico.20 

Tanaka e colleghi hanno descritto la loro esperienza clinica d'uso del sistema SpyGlass DS in procedure diagnostiche e terapeutiche in 26 pazienti affetti da patologie pancreatico-biliari, anche con lesioni indeterminate dei dotti biliari o pancreatici.24 Il tasso di successo tecnico complessivo della visualizzazione delle lesioni target nei casi di biopsia con pinze è stato del 100%, e i ricercatori hanno concluso che la colangio-pancreatoscopia digitale può facilitare una diagnosi accurata e ottimizzare il trattamento in pazienti affetti da patologie bilio-pancreatiche.24 

Va sottolineato che, in numerosi studi clinici, gli autori hanno riferito di aver modificato il trattamento pianificato in base ai risultati ottenuti con il sistema SpyGlass DS. Tali modifiche del trattamento precedentemente pianificato includevano l'identificazione di pazienti con tumori maligni intraepatici non sospettati.23 In abstract pubblicati, uno studio su 118 pazienti con disturbi bilio-pancreatici ha utilizzato il sistema SpyGlass DS prima delle procedure pianificate.32 In totale, 39 pazienti (34%) hanno subito un cambiamento nel loro piano di gestione in base ai risultati, tra cui l'esclusione dell'intervento chirurgico in 28 casi (72%), la variazione del tipo di intervento chirurgico a causa della riduzione della stadiazione del cancro in 7 casi (18%) e l'incremento della stadiazione del cancro in 4 casi (10%).32 Questa capacità di diagnosticare con precisione, individuare l'opzione di trattamento corretta e potenzialmente evitare procedure non necessarie attraverso l'uso del sistema SpyGlass DS rappresenta un importante vantaggio clinico potenziale. 

Altre indicazioni: pancreatoscopia

Oltre all'uso nella colangioscopia, il sistema SpyGlass DS può facilitare la riuscita della pancreatoscopia. In un abstract pubblicato che esamina il ruolo del sistema SpyGlass DS nella valutazione dell'IPMN pancreatico, il sistema SpyGlass DS ha visualizzato protrusioni villiformi con aspetto trasparente, protrusioni villiformi con un vaso centrale, noduli, mucina luminale, rami laterali con aspetto a uova di pesce e calcoli. Gli abstract pubblicati hanno mostrato che il sistema ha anche determinato una malattia più avanzata in più del 50% dei pazienti con malattia localizzata nel corpo del pancreas e ha esteso la posizione del tumore nel 61% dei pazienti rispetto alla diagnosi precedente.34 Inoltre, il sistema SpyGlass DS ha dimostrato di offrire benefici nella valutazione della pancreatite cronica calcifica e ricorrente e delle neoplasie cistiche.34,35 

Secondo un recente studio di Trindade e colleghi, il sistema SpyGlass DS ha identificato risultanze che non erano state rilevate tramite l'imaging in sezione trasversale o ecografia endoscopica nel 42% dei pazienti con IPMN del dotto principale; successivamente, queste risultanze hanno determinato il tipo di intervento chirurgico utilizzato in questi casi.36 Inoltre, nei pazienti con un dotto pancreatico dilatato diffusamente (> 10 mm), i risultati del sistema SpyGlass DS hanno determinato il tipo di intervento chirurgico nel 77% di questi casi.36 Sulla base di questi dati, i ricercatori hanno concluso che la pancreatoscopia digitale con il sistema SpyGlass DS deve essere considerata nell'algoritmo diagnostico per l'IPMN del dotto principale in pazienti con dotto pancreatico dilatato diffusamente e senza lesioni focali visualizzate con imaging in sezione trasversale o ecografia endoscopica.36 

Sicurezza e riduzione della fluoroscopia

Le percentuali di eventi avversi in pazienti sottoposti a procedure assistite dal sistema SpyGlass™ DS sono state generalmente basse e gli eventi si sono risolti con il trattamento.13,15,17-24 Gli eventi avversi comprendono colangite, pancreatite, dolore addominale, batteriemia transitoria, perforazione del dotto biliare e sanguinamento (Tabella).13,15,17-24 

L'eliminazione o la riduzione dell'esposizione alle radiazioni correlate alla fluoroscopia è un obiettivo importante per la sicurezza dei pazienti e degli operatori sanitari. Inoltre, poiché l'apparecchiatura per fluoroscopia in genere non è portatile, la sua eliminazione significa che i pazienti altrimenti instabili potrebbero essere sottoposti a procedure diagnostiche e terapeutiche senza lasciare l'unità di terapia intensiva.37 Questa strategia potrebbe anche consentire procedure su pazienti per i quali l'esposizione alle radiazioni non è desiderata (ad es. donne in gravidanza).38 In uno studio condotto da Barakat e colleghi che ha coinvolto 40 pazienti, il sistema SpyGlass DS ha consentito l'incannulazione biliare senza fluoroscopia in tutti i pazienti (100%), con un tempo di incannulazione mediano di 64 secondi (intervallo: da 2 secondi a 15,4 minuti).17 In 2 casi (5%), sono stati utilizzati da 12 a 24 secondi di fluoroscopia solo per confermare la rimozione di calcoli inaspettatamente complessi.17 

Vantaggi economici

Diversi gruppi di ricercatori hanno esplorato l'efficacia in termini di costi del sistema SpyGlass DS. Saumoy e colleghi hanno costruito un modello analitico decisionale per esaminare i costi e i risultati delle strategie utilizzate per valutare le stenosi indeterminate (ad es. ibridazione fluorescente in situ, endomicroscopia laser confocale a sonda, brushing citologico, biopsia intraduttale e colangioscopia diretta).39 L'abstract ha mostrato che, tra queste opzioni, la ERCP con colangioscopia era la strategia più conveniente. 

Inoltre, utilizzando un modello per la gestione dei calcoli difficili, Deprez e colleghi hanno riferito che l'uso della colangioscopia era associato a una diminuzione del numero di procedure (riduzione relativa del 27%) e dei costi (-73.000 €; 11% di riduzione relativa) rispetto alla ERCP.40 In un modello di diagnosi di stenosi, l'uso della colangioscopia è stato associato a una diminuzione del numero di procedure (31% di riduzione relativa) e dei costi (-13.000 €; 5% di riduzione relativa) rispetto alla ERCP.40 

Castle e colleghi hanno analizzato una serie di casi open-label di 26 pazienti selezionati per la colangioscopia digitale a singolo operatore utilizzando il sistema SpyGlass™ DS durante i primi 18 mesi di implementazione in un ospedale statunitense.41 L'abstract indica che il sistema SpyGlass DS ha comportato un risparmio netto sui costi di 2.942 $ per paziente in un follow-up di 90 giorni dopo la procedura.41 

Un ulteriore potenziale di efficacia in termini di costi è stato dimostrato in alcuni studi clinici, ma non è stato studiato in un modello formale. In numerosi studi, l'uso del sistema SpyGlass DS ha avuto un grande successo nella rimozione di calcoli complessi trattati in precedenza con esito negativo (Tabella).13,15,17-24 Dato l'elevato costo delle procedure mediche in pazienti con complessità note o sospette, l'uso del sistema SpyGlass DS al momento del trattamento iniziale può aumentare la probabilità di successo del trattamento durante la prima sessione e ridurre la necessità e i costi successivi di ulteriori procedure. Anche la riduzione della necessità di ricorso alla fluoroscopia può ridurre i costi; tuttavia, non sono stati condotti studi formali per quantificare il risparmio sui costi.  

In altri casi, i piani chirurgici sono stati modificati o addirittura annullati grazie ai risultati ottenuti con il sistema SpyGlass DS.23,32,36 Ulteriori studi che valutano l'impatto di questi costi evitati sulla gestione della malattia potrebbero contribuire ulteriormente al calcolo dell'efficacia in termini di costi per il sistema SpyGlass DS. Altre considerazioni per la riduzione dei costi includono la facilità di installazione e di smaltimento del dispositivo, che riduce i tempi di pulizia e di reprocessing. Queste variabili richiedono ulteriori indagini. 

Indicazioni per il futuro

I dati clinici presentati in questa monografia suggeriscono diverse indicazioni per il futuro dell'uso del sistema SpyGlass DS nella gestione delle patologie pancreatico-biliari. La valutazione delle stenosi può portare a risultati migliori e a una riduzione dei costi.16,40 Altri ricercatori hanno concluso che le migliori capacità di visualizzazione di dispositivi come il sistema SpyGlass DS avvieranno il passaggio agli interventi senza radiazioni per le procedure biliari che possono essere eseguite presso il posto letto.17 

Un gruppo di ricercatori ha raccomandato l'istituzione di un protocollo standardizzato per la biopsia quando si utilizza il sistema SpyGlass™ DS. Tale gruppo raccomandava di prelevare almeno 5 biopsie da una lesione per ottenere un'istologia rappresentativa, aumentando il guscio delle pinze da biopsia, o come dimostrato in uno studio esplorativo retrospettivo, migliorando la resa diagnostica delle biopsie utilizzando il prelievo citologico con impronta tattile durante la biopsia guidata dal sistema SpyGlass DS.16,42 

Sono attualmente in fase di valutazione alcuni accessori atti ad ampliare l'utilità della colangioscopia terapeutica. Altri ricercatori hanno raccomandato l'uso della cromoendoscopia insieme alla colangioscopia per valutare le lesioni mucosali nel dotto biliare.43,44 

La somministrazione di antibiotici periprocedurali è probabilmente utile per i pazienti sottoposti a colangioscopia. Nello studio di Turowski e colleghi, il tasso di colangite era del 12,8% senza profilassi antibiotica e dell'1% dopo la somministrazione peri-interventistica di antibiotici, indicando che il tasso di complicanze può essere ridotto considerevolmente utilizzando un trattamento antibiotico monodose.16 

Conclusioni

Sebbene la ERCP sia stata la tecnica standard per la diagnosi e la gestione non chirurgiche della patologia pancreatico-biliare negli ultimi decenni, questo metodo si basa sulla visualizzazione indiretta e la diagnosi ERCP di lesioni patologiche tramite brushing citologico e/o biopsia intraduttale ha scarsa sensibilità e specificità. La POCPS con uso del sistema SpyGlass DS offre una valida aggiunta all'ERCP per la visualizzazione, il campionamento diagnostico e il trattamento delle patologie biliari e pancreatiche. Questa metodica è sicura e conveniente e deve essere presa in considerazione per la gestione di prima linea di stenosi e calcolosi difficili e per l'uso nella pianificazione prechirurgica.